News des GKV-Netzwerks

2011 decken Ermittler der KKH-Allianz 589 Betrugsfälle im Gesundheitswesen auf

Wed, 22 Feb 2012 16:26:00 CET

Auch im vergangenen Jahr haben Betrüger unvermindert ihr Unwesen im Gesundheitswesen getrieben: Allein die KKH-Allianz konnte in diesem Zeitraum Forderungen von 934.000 Euro im Zusammenhang mit Abrechnungsbetrug erheben. Dem neunköpfigen Ermittlerteam gelang es, 589 neue Fälle aufzudecken. Insgesamt haben die Spezialisten in den letzten elf Jahren fast 10.000 Fälle aufgegriffen.

Bessere Strafverfolgung notwendig

„Leider kommt es längst nicht in allen Fällen zu einer adäquaten Strafverfolgung", sagt KKH-Allianz Chef Ingo Kailuweit. „Häufig sind die Ermittlungsbehörden personell nicht gut genug ausgestattet, um in einem derart komplexen Themengebiet ihrer Arbeit bestmöglich nachzugehen. Außerdem mangelt es zu oft an Spezialwissen." Neben mehr Ressourcen schlägt Kailuweit daher bundesweite Fortbildungsangebote vor, um Staatsanwälten tiefer gehende Fachkenntnisse in dem Bereich „Betrug im Gesundheitswesen" zu ermöglichen. Ein weiterer Schlüssel zur Bekämpfung von Abrechnungsbetrug liegt aus Kailuweits Sicht in größerer Transparenz: Versicherten sollte in Zukunft nicht nur auf Antrag sondern unaufgefordert eine Patientenquittung zur Verfügung gestellt werden.

„Die Zahlen der KKH-Allianz sind nur die Spitze des Eisberges", erläutert Dr. Anke Martiny, Vorstandsmitglied der Antikorruptionsorganisation Transparency International Deutschland e.V. „Neben den klassischen Betrugsdelikten führt immer wieder die unzulässige Zusammenarbeit zwischen Leistungserbringern dazu, dass im Gesundheitssystem ein hoher volkswirtschaftlicher Schaden entsteht. Hier stehen bei der Verfolgung auch die Organisationen der ärztlichen und pharmazeutischen Selbstverwaltung in der Pflicht." Transparency International Deutschland folgt in seiner Einschätzung des Gesamtschadens der Analyse des European Healthcare Fraud and Corruption Networks EHFCN, das von einer Summe von 13,5 Milliarden Euro jährlich für Deutschland ausgeht.

589 neue Betrugsfälle

In 146 Fällen ermittelte die KKH-Allianz 2011 gegen Krankengymnasten bzw. Physiotherapeuten. Beispiel: Ein Physiotherapeut rechnete Leistungen der manuellen Therapie und der manuellen Lymphdrainage ab, obwohl er dazu keine Berechtigung hatte.

Um eine Zulassung zu erhalten, reichte er Zertifikate einer angeblichen Mitarbeiterin ein, die jedoch nie bei ihm gearbeitet sondern sich lediglich beworben hatte. Eine Strafanzeige ist in diesem Fall in Vorbereitung.

In 65 Fällen wurden die Ermittler im Apothekenbereich tätig. Beispiel: Ein Apotheker in Berlin rechnete im großen Umfang Verordnungen von HIV-Präparaten ab, obwohl er statt dieser Präparate billigere Arzneien oder eine Geldsumme ausgab. Der Schaden für die gesetzlichen Kassen wird auf elf Millionen Euro geschätzt. Der Apotheker wurde zu einer Gefängnisstrafe von sechs Jahren und neun Monaten verurteilt.

Mit 55 Ermittlungsfällen rangiert der Bereich der häuslichen Pflege auf Rang drei. Beispiel: Ein Pflegedienst in Hannover rechnete Leistungen ab, die nicht durch ihn erbracht wurden. Weiterhin soll dieser Pflegedienst Versicherte ohne Pflegebedürftigkeit durch Geschenke dazu gebracht haben, einen desolaten Gesundheitszustand vorzutäuschen. Somit konnte der Pflegedienst Pflegegeld kassieren, ohne tatsächlich Pflegeaufwand zu haben. Derzeit läuft ein Ermittlungsverfahren.
Die TOP TEN der Vorgänge (Fallzahlen in Klammern):

Krankengymnasten/Physiotherapeuten (146)
Apotheke (65)
Häusliche Pflege (SGB V / XI) (55)
Ärztliche Leistung (52)
Unzulässige Zusammenarbeit (38)
Fahrkosten (35)
Zahnärztliche Behandlung (24)
Hilfsmittel von Orthopädietechnikern (22)
Hebammen (18)
Ergotherapeuten (17)

Ermittlerteam seit elf Jahren im Einsatz

Das Ermittlerteam der KKH-Allianz hat seine Arbeit im März 2001 aufgenommen. Damit war die KKH-Allianz die erste bundesweite Krankenkasse, die sich der Problematik „Betrug im Gesundheitswesen" angenommen hat. Chef-Ermittlerin Dina Michels leitet unter dem offiziellen Namen „Prüfgruppe Abrechnungsmanipulation" ein Team aus acht Personen, darunter Juristen und medizinisches Fachpersonal. Seit Bestehen des Teams haben die Ermittler fast 10.000 Fälle aufgedeckt.

AOK: Reserven der gesetzlichen Krankenkassen kein Notnagel für den Bundeshaushalt

Wed, 22 Feb 2012 13:34:00 CET

Die Finanzierung der kostenfreien Familienversicherung und anderer sogenannter versicherungsfremder Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen durch Steuerzuschüsse muss sicher und verlässlich bleiben. Das bekräftigte jetzt nochmals Jürgen Graalmann, Vorstandsvorsitzender des AOK-Bundesverbandes. "Die Reserven der gesetzlichen Krankenkassen taugen nicht zum Notnagel für den Bundeshaushalt", sagte Graalmann am Mittwoch (22. Februar).

Überlegungen aus Kreisen des Finanzministeriums, die Rücklagen für den notwendigen Sozialausgleich bei Zusatzbeiträgen zu schleifen, erteilte Graalmann eine entschiedene Absage. Derartige Planspiele seien nicht zu Ende gedacht, das zeigten die jetzt von der Unternehmensberatung McKinsey vorgelegten Berechnungen über die Finanzentwicklung der gesetzlichen Krankenkassen.

Graalmann weiter: "Die nüchternen Hinweise von McKinsey sind eine kalte Dusche für alle, die davon träumen, die Reserven der GKV zu plündern. Ich halte es nun für undenkbar, dass Finanzminister Schäuble angesichts dieser Fakten noch die Reserven der gesetzlichen Krankenversicherung kürzt. Das würde nicht zu seiner soliden und auf Nachhaltigkeit bedachten Finanzpolitik passen." Graalmann betonte, dass die AOK solide wirtschafte und derzeit bis 2013 Zusatzbeiträge ausschließen könne. Rund 180 Millionen Euro täglich wende die AOK für die medizinische Versorgung ihrer über 24 Millionen Versicherten auf. Zur Sicherstellung dieser Leistungen seien auch Rücklagen notwendig. Graalmann: "Das ist solide. Und damit spielen wir kein Prämienjojo, sondern sichern die gute medizinische Versorgung unserer Versicherten."

Quelle: AOK-Bundesverband

JOBBÖRSE-GKV: Vertriebsmitarbeiter/in

Mon, 20 Feb 2012 19:48:00 CET

JOBBÖRSE-GKV: Führungsnachwuchskraft (m/w)

Mon, 20 Feb 2012 19:46:00 CET

JOBBÖRSE-GKV: Vertriebsleiter (m/w) Region Württemberg / Südbaden

Mon, 20 Feb 2012 19:06:00 CET

JOBBÖRSE-GKV: Fachexperte (m/w) Vertrieb

Mon, 20 Feb 2012 19:03:00 CET

Apotheken: BKK-Ankündigung bisher nur ein Trippelschritt

Sun, 19 Feb 2012 16:36:00 CET

„Zu kurz gesprungen!" Mit diesen Worten haben die Apothekerverbände Westfalen-Lippe (AVWL) und Nordrhein (AVNR) die Ankündigung der Betriebskrankenkassen Novitas, Hoesch und Vor Ort kommentiert, für den Belieferungszeitraum Oktober 2011 bis März 2012 auszusetzen, für den Zeitraum davor jedoch weiter zu retaxieren, die Beträge jedoch vorerst nicht abzusetzen. „Wir fassen das als erstes positives Signal auf, aber nach Analyse der Verlautbarungen lassen sich keine wesentlichen Änderungen des bisherigen Vorgehens der Betriebskrankenkassen ablesen", heißt es in einer gemeinsamen Erklärung der beiden Verbandsvorsitzenden Dr. Klaus Michels (AVWL) und Thomas Preis (AVNR). Die Betriebskrankenkassen räumten auf erheblichen Druck von Apotheken, Politik und Öffentlichkeit einige Positionen, für die Mehrzahl der in Streit stehenden Fälle gelte das aber gerade nicht. Vor allem fehle die Klarstellung, dass die Kassen künftig auf Nullretaxationen verzichten.
Zudem müssten die bislang ausgesprochenen Retaxationen zurückgenommen werden. Grundsätzlich dürfen Apotheker nach Auffassung der beiden Verbände nicht weiter für vermeintliche Verstöße gegen Formalitäten in völlig überzogener Weise bestraft werden. „Es ist ungerecht und nicht akzeptabel, wenn die Kassen trotz einer ordnungsgemäßen Versorgung ihrer Versicherten nicht einmal den Wareneinsatz der Apotheke bezahlen wollen", so Michels. Die Apothekerverbände erwarten von der für den kommenden Dienstag (21. Februar) angekündigten offiziellen Stellungnahme der Betriebskrankenkassen eine vollständige und seriöse Richtungsänderung.
Das vom BKK-Landesverband Nordwest angekündigte Einlenken von Novitas BKK, BKK vor Ort und BKK Hoesch sei hoffentlich nur ein erstes Signal. Erforderlich sei eine Umkehr im Sinne eines fairen und vertrauensvollen Umgangs zwischen Krankenkassen und Apotheken und der Patientensicherheit. Wenn aufgrund der heftigen öffentlichen Proteste das rigorose Vorgehen der BKK-Abrechnungsfirma Protaxplus nicht länger tragbar sei, dann könne die Umkehr der Betriebskrankenkassen nicht in einem Trippelschritt bestehen. Auch andere Kassen waren auf Distanz zu dem BKK-Verhalten gegangen. Politiker unterschiedlicher Richtungen hatten mehr Augenmaß gefordert. Zuletzt forderten CDU/CSU-Gesundheitsexperten die Abschaffung von Nullretaxationen.

Quelle: AVWL / AVNR

Techniker Krankenkasse: fast zwölf Millionen Euro aus Behandlungsfehlern

Fri, 17 Feb 2012 13:18:00 CET

Knapp zwölf Millionen Euro hat die Techniker Krankenkasse (TK) im Jahr 2011 als Regresseinnahmen für fehlerhafte Behandlungen von Patienten und Pflegebedürftigen geltend machen können. Allein im vergangenen Jahr wurden der TK über 4.000 neue Verdachtsfälle auf Fehlbehandlungen gemeldet. Dies betrifft vor allem die Fachrichtungen Chirurgie, Geburtshilfe und Orthopädie.

Allerdings sind Behandlungsfehler schwer nachzuweisen. Ob sich der Gesundheitszustand eines Patienten trotz oder wegen einer ärztlichen Behandlung verschlechtert, lässt sich nur in seltenen Fällen eindeutig beantworten. Christian Soltau, Leiter des Referats Medizinrecht bei der TK, sagt: "Wer eine Fehlbehandlung vermutet, sollte immer zunächst mit dem behandelnden Arzt reden. Oft lassen sich Mutmaßungen und Vorwürfe auf diesem Wege klären und ausräumen."

Die TK begrüßt jedoch auch, dass die Kassen mit dem Patientenrechtegesetz in Zukunft verpflichtet werden sollen, ihre Versicherten bei Behandlungsfehlern zu unterstützen. "Die TK hat bereits seit Jahren ein Behandlungsfehler-Management installiert", erklärt Soltau. "Wir helfen den Versicherten in begründeten Fällen dabei, einen möglichen Behandlungsfehler medizinisch nachzuweisen. Als Dienstleister für unsere Kunden haben wir uns hier schon immer in der Pflicht gesehen."

Quelle: Techniker Krankenkasse

Robert-Bosch-Krankenhaus, MEDI Baden-Württemberg und Bosch BKK starten Kooperation

Fri, 17 Feb 2012 13:16:00 CET

Eine neue Kooperation soll Patienten helfen, bei denen Therapien trotz aller Bemühungen zu keinem nachhaltigen Erfolg geführt haben: Das Robert-Bosch-Krankenhaus, der Ärzteverbund MEDI Baden-Württemberg und die Bosch BKK haben jetzt vereinbart, diese Patienten innerhalb von zwei Wochen an Spezialisten im Krankenhaus zu vermitteln.

Hausarzt, Facharzt und Krankenkasse können dem Patienten einen Termin für eine umfassende und wenn nötig interdisziplinäre Diagnostik bei einem so genannten „fachlichen Koordinator" im Krankenhaus verschaffen. Am Ende der Untersuchung stehen eine gesicherte Diagnose und ein Therapievorschlag. Die Weiterbehandlung erfolgt in der Regel wieder im ambulanten Bereich durch einen Facharzt oder den Hausarzt, bei Bedarf auch durch ein Krankenhaus. Den ersten Behandlungstermin vereinbart der Koordinator für den Patienten.

„Damit die Patienten jeweils gleich den richtigen Ansprechpartner haben, vereinbaren die Koordinatoren direkt mit den Chefärzten die Termine", erläutert Prof. Dr. Mark Dominik Alscher, Ärztlicher Direktor am Robert-Bosch-Krankenhaus. „Falls Fragen bestehen, können die Koordinatoren zunächst das Sekretariat des Ärztlichen Direktors ansprechen. Von dort erfolgt dann die weitere Vermittlung", so Prof. Alscher. „Es kann eine Vielzahl an medizinischen Fachgebieten adressiert werden, darunter Magen-Darmerkrankungen, Herzerkrankungen, Krebserkrankungen, Nierenerkrankungen, Lungenerkrankungen, Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Alterserkrankungen und Gelenkerkrankungen", fügt Prof. Alscher hinzu.

Mit der Kooperation zeigen die Partner, dass sie im Interesse des Patienten Wert auf eine fachübergreifende ärztliche Versorgung legen, meint auch Dr. Werner Baumgärtner, Vorsitzender von MEDI Baden-Württemberg. Er sieht Vorteile für die Patienten und die teilnehmenden Ärzte: „Gerade bei langwierigen und schwierigen Krankheitsbildern müssen alle Diagnosen und Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft werden. Wobei die Verantwortung für die Therapie immer beim behandelnden niedergelassenen Arzt liegt."

Die Bosch BKK vergütet den beteiligten Ärzten ihren zusätzlichen Aufwand. Dies sieht sie als Investition in eine bessere Versorgung von Patienten, die sich langfristig auch für die Krankenkasse auszahlen wird. „Wenn es uns gelingt, die gesundheitliche Situation der betroffenen Versicherten zu klären, dann trägt das nicht nur zu deren Zufriedenheit bei", meint Bosch BKK-Vorstand Bernhard Mohr. „In vielen Fällen sind solche Patienten wiederholt - mit unterschiedlichen Diagnosen - arbeitsunfähig. Wenn sie durch unser Angebot wieder schneller in den Beruf zurückkehren können oder wenn wir dadurch stationäre Behandlungen vermeiden können, dann führt das auch zu Einsparungen für die Krankenkasse."

Quelle: Bosch BKK

JOBBÖRSE-GKV: Sozialvers.fachang. (w/m) Mitgliedschaft, Beiträge und Meldungen

Fri, 17 Feb 2012 10:22:00 CET

JOBBÖRSE-GKV: Sozialvers.fachang. (w/m) Leistungen / Krankenhaus

Fri, 17 Feb 2012 10:14:00 CET